Puerto Rico Retirement Benefit


Submit Employee Information Questionnaire / Presente el Cuestionario de Información de Empleados

EMPLOYEE INFORMATION QUESTIONNAIRES MAY BE EITHER ELECTRONICALLY VIA THIS WEBSITE OR BY HARD COPY PRIOR TO THE DEADLINE ESTABLISHED BY THE DISTRICT COURT.

Please note that locations in the Commonwealth accepting hand delivery of Information Forms may be closed in accordance with the Executive Order of the Governor of the Commonwealth of Puerto Rico to fight the effects of Coronavirus (COVID-19).

LOS CUESTIONARIOS DE INFORMACIÓN DE EMPLEADOS PUEDEN ENVIARSE YA SEA DE MANERA ELECTRÓNICA A TRAVÉS DE ESTE SITIO WEB O BIEN MEDIANTE COPIA IMPRESA, ANTES DE LA FECHA LÍMITE ESTABLECIDA POR EL TRIBUNAL DE DISTRITO.

Tenga en cuenta que los lugares del Estado Libre Asociado que aceptan la entrega en mano de los Formularios de Información podrían estar cerrados en virtud del Decreto Ejecutivo de la Gobernadora del Estado Libre Asociado de Puerto Rico para combatir los efectos del coronavirus (COVID-19).

Important Documents

ERS Information Form FAQs

DATE HIGHLIGHTS / FECHAS DESTACADAS

July 29 2020 4:00 p.m. (AST)
Deadline to Submit Employee Information Questionnaire / Fecha límite para presentar el Cuestionario de Información de Empleados

SUBMIT EMPLOYEE INFORMATION QUESTIONNAIRE / PRESENTE EL CUESTIONARIO DE INFORMACIÓN DE EMPLEADOS POR CORREO

To file an Employee Information Questionnaire electronically, please enter the current or former employee’s name and an email address (where filing confirmation will be sent) in the fields below.

Para presentar un Cuestionario de Información de Empleados de forma electrónica, ingrese el nombre del empleado actual o anterior empleado y una dirección de correo electrónico (a la cual se enviará la confirmación de la presentación) en los campos que aparecen a continuación.

Please note that supporting documentation is limited to a single PDF attachment that is less than 5 megabytes in size and under 100 pages.

Tenga en cuenta que la documentación de respaldo se limita a un único documento adjunto en PDF con un tamaño menor a 5 megabytes y un máximo de 100 páginas.

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Please note that submission of additional information supporting an Employee Information Questionnaire via hard copy, email and/or facsimile transmission is not permitted.

Tenga presente que no está permitida la presentación de información adicional en respaldo de un Cuestionario de Información de Empleados mediante copia impresa, correo electrónico y/o transmisión por fax.

SUBMIT EMPLOYEE INFORMATION QUESTIONNAIRE VIA MAIL / PRESENTE EL CUESTIONARIO DE INFORMACIÓN DE EMPLEADOS POR CORREO

Completed hard copy Employee Information Questionnaire forms should be sent to the following address:

Puerto Rico Retirement Benefits Claims Processing Center
c/o Prime Clerk LLC
850 3rd Avenue, Suite 412
Brooklyn, NY 11232

Please click here to download the Employee Information Questionnaire form. Please file Employee Information Questionnaire via US Mail or other hand delivery system. Submission of Employee Information Questionnaire forms via email and/or facsimile transmission is not permitted. If you would like a copy of your Employee Information Questionnaire returned to you as proof of receipt, please enclose an additional copy and a self-addressed postage-paid envelope.

Fecha límite para presentar el Cuestionario de Información de Empleados

Los Cuestionarios de Información de Empleados completados en copia impresa deben enviarse a la siguiente dirección:

Puerto Rico Retirement Benefits Claims Processing Center
c/o Prime Clerk LLC
850 3rd Avenue, Suite 412
Brooklyn, NY 11232

Haga clic aquí para descargar el formulario del Cuestionario de Información de Empleados. Presente el Cuestionario de Información de Empleados a través del correo postal estadounidense o de otro sistema de entrega en mano. No se permite la presentación del Cuestionario de Información de Empleados mediante correo electrónico y/o transmisión por fax. Si desea que se le devuelva una copia de su Cuestionario de Información de Empleados a modo de comprobante de recibo, envíe una copia adicional y un sobre con la dirección del remitente, con franqueo pagado.

Privacy of Information Collected

The information requested on the Employee Information Questionnaire form is being collected for the purpose of facilitating the proceedings under Title III of the Puerto Rico Oversight, Management, and Economic Stability Act (“PROMESA”) relating to the Commonwealth of Puerto Rico and other related entities (the “Debtors”). Your Employee Information Questionnaire form must not contain medical records, complete social security numbers or tax identification numbers (only provide the last four digits), the name of a minor (only provide the minor's initials), or a financial account number (only provide the last four digits of such financial account).

PLEASE REVIEW YOUR EMPLOYEE INFORMATION QUESTIONNAIRE FORM AND REDACT ACCORDINGLY PRIOR TO UPLOADING IT.

The information you provide on the Employee Information Questionnaire form will be retained by or on behalf of the District Court, the Debtors, and Prime Clerk LLC for as long as necessary for the purposes described above, as needed to resolve disputes or protect legal rights as they relate to such information, or as otherwise required by law. Some or all of the information you provide on the Employee Information Questionnaire form may be shared with certain third parties affiliated with this matter in furtherance of the Debtors’ PROMESA cases and the Title III process. Although you may have certain rights relating to the information provided on the Employee Information Questionnaire form under certain laws, applicable law or court order may prohibit the amendment or erasure of such information once it is submitted.

Privacidad de la información recolectada

La información solicitada en el formulario del Cuestionario de Información de Empleados se recolecta para facilitar los casos iniciados al amparo del Título III de la Ley de Supervisión, Administración y Estabilidad Económica de Puerto Rico (“PROMESA”) vinculados al Estado Libre Asociado de Puerto Rico y a otras entidades relacionadas (los “Deudores”). Su formulario del Cuestionario de Información de Empleados no debe contener historiales médicos, números del seguro social o números de identificación tributaria completos (proporcionar solamente los últimos cuatro dígitos), el nombre de un menor de edad (proporcionar solamente las iniciales del menor) ni el número de una cuenta financiera (proporcionar solamente los últimos cuatro dígitos de dicha cuenta).

REVISE SU FORMULARIO DEL CUESTIONARIO DE INFORMACIÓN DE EMPLEADOS Y REALICE LAS MODIFICACIONES PERTINENTES ANTES DE CARGARLO.

La información que usted proporciona en el formulario del Cuestionario de Información de Empleados será mantenido por el Tribunal de Distrito, los Deudores y Prime Clerk LLC, o en su representación, en la medida en que sea necesario a los fines descritos más arriba, según se necesite para resolver disputas o proteger derechos legales en tanto y en cuanto se relacionen con dicha información, o cuando la ley lo requiera. Una parte o la totalidad de la información que usted proporciona en el formulario del Cuestionario de Información de Empleados puede compartirse con terceros relacionados con el presente asunto en pos de los casos de los Deudores en virtud de la ley PROMESA y del proceso al amparo del Título III. Si bien usted puede tener algunos derechos vinculados a la información proporcionada en el formulario del Cuestionario de Información de Empleados en virtud de algunas leyes, el derecho aplicable o una orden judicial pueden prohibir la modificación o corrección de dicha información una vez que haya sido presentada.